Анкета

ФИО ребёнка:

Эл. почта (мамы или папы):

Дата рождения:

СНИЛС:

Фактический адрес (при отсутствии места жительства указывается место пребывания, место фактического проживания на территории РФ):

Ваш улус или населенный пункт:

Город или село:

Улица, дом и кв.:

Контактный телефон (мамы или папы):

Статус ребёнка:

Ребёнок - инвалид

Справка МСЭ – Серия

Справка МСЭ – Номер

Инвалидность установлена:

Впервые

Повторно

Бессрочно

на срок до:

Основное заболевание (диагноз):

Нарушение:

Органов слуха

Органов речи

Органов зрения

Опорно-двигательного аппарата

Интеллекта

Свой вариант:

Способность к передвижению:

На кресле-коляске

Постельный режим

С помощью костылей

С помощью ходунков

С помощью тростей

Самостоятельно

Свой вариант:

Тип образовательного учреждения (указать какого):

Неорганизован

Детский сад

Школа

Условия получения общего образования (только для школьников):

Очная

Заочная

Дистанционная

Очно-заочная (вечернее)

На дому

В лечебном (реабилитационном) учреждении

Категория семьи

Полная

Неполная

ФИО

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" даю своё согласие на передачу моих персональных данных, перечисленных в анкете Благотворительного фонда поддержки детей инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья РС(Я) "Харысхал" ("Милосердие").

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных".

Согласие на обработку персональных данных действительно в течение всего периода деятельности Благотворительного фонда поддержки детей-инвалидов и детей с ограниченными возможностями здоровья РС(Я) "Харысхал" ("Милосердие") в статусе некоммерческой огранизации.

Я согласен(а)